近日，贵州省桐梓县海校街道社区卫生服务中心发生一起疫苗接种信息录入错误事件。一名护士在录入狂犬疫苗追溯码时，误将前一位接种者的低价疫苗信息录入系统，而实际为接种者注射的是价值310元/剂次的人二倍体细胞疫苗。桐梓县卫生健康局随后发布通报，确认此事系操作失误所致，不存在药品更换问题。目前，涉事人员已被通报批评，并处以扣除三个月绩效工资的处罚。
该事件引发了公众对于疫苗追溯系统操作流程可靠性的关注。疫苗接种信息录入错误，直接导致了系统记录与实际情况不符。尽管官方将之定性为单一的操作失误，但此类事件往往折射出操作流程、系统设计或人员管理等方面可能存在更深层次的问题。
疫苗追溯系统旨在通过“一码一录”实现疫苗流向的精准监控。标准的接种流程通常包括疫苗准备、信息扫码绑定以及接种后核对等多个关键环节。任何一个环节出现疏漏，都可能导致最终的追溯信息与实物疫苗不匹配，从而引发纠纷并削弱公众对疫苗管理体系的信任。
分析此次事件，物理操作失误是可能的原因之一。在连续接种工作中，护士可能误拿了已扫描但未使用的邻近疫苗，或扫码设备意外识别了其他疫苗包装上的追溯码。工作环境嘈杂、接种任务繁重等因素，可能进一步增加了此类操作失误的发生概率。
系统操作界面设计也可能成为影响因素。如果系统界面同时显示多位待接种者信息，且切换不够清晰直观，操作人员在扫码前后若未进行仔细核对，就容易将疫苗信息关联至错误的接种者名下。这要求系统设计需具备良好的防错与提示功能。
更深层的原因可能指向流程与管理层面的漏洞。医疗护理操作中至关重要的“三查七对”核对制度，在此次事件中可能未能得到严格落实。此外，对相关人员的系统操作培训是否到位，日常监督机制能否及时发现潜在风险，都是值得审视的管理课题。
此次事件为基层医疗机构的精细化管理敲响了警钟。确保疫苗安全与追溯准确，不仅依赖于技术手段，更离不开严谨的操作规程、充分的人员培训和有效的日常监管。医疗机构有必要以此为契机，全面排查接种流程中的风险点，优化系统交互设计，强化核对制度的执行力度。
对于公众而言，了解并主动参与接种环节的核对，是保障自身权益的有效方式。在接种疫苗时，接种者可以主动要求核对疫苗实物包装上的名称、生产厂家、产品批号及有效期等信息，确保所接种疫苗符合预期。
接种完成后，接种者应及时通过官方指定的线上平台，如各地的政务服务APP或疾控中心官方渠道，查询本人的疫苗接种电子记录。仔细核对记录中的疫苗品种、生产企业、接种日期及接种单位等信息是否准确无误。
妥善保管纸质接种凭证同样重要。这些凭证是接种事实的关键证明，一旦发生信息争议或需要后续医疗处理时，可作为重要的追溯依据。保留好凭证有助于厘清责任，方便后续的问题解决。
狂犬病是一种致死率极高的传染病，暴露后及时接种有效的狂犬病疫苗至关重要。人二倍体细胞疫苗是狂犬病疫苗中的一种，因其良好的安全性和免疫原性而被使用。疫苗追溯系统的建立，正是国家为了加强疫苗全程监管、保障公众健康而实施的重要举措。
总体而言，“一码一录”的技术框架为实现疫苗精准追溯奠定了坚实基础。然而，技术的最终落地效果，始终依赖于人的规范操作、流程的严谨执行以及管理制度的切实保障。此次桐梓县发生的事件，提醒各方在关乎公众健康与安全的关键领域，必须持续堵塞漏洞、完善管理，方能筑牢信任基石。
