一块被遗忘的纱布，让普通手术变成生死劫。当三甲医院跳过关键清点步骤，20天后取出的腐败敷料已引发全身感染。数据显示，类似医疗疏忽正成夜间手术‘隐形杀手’，而最脆弱的往往是患者最私密的部位。
一次普通的妇科手术竟演变成持续20天的身体噩梦。李女士在子宫肌瘤切除术后，伤口持续散发异味并伴随低烧，最终CT检查发现其阴道深处竟残留着一块已发黑腐败的纱布。这起发生在某三甲医院的严重医疗差错，撕开了手术室安全管理的漏洞。
涉事医院的手术记录显示，这块10×10cm的纱布是术中用于止血的压迫敷料。按照规程，手术护士应在关腹前与主刀医生完成"三清点"——即核对器械、纱布和缝针数量。但当晚因急诊手术扎堆，这个关键环节被匆忙跳过。更令人震惊的是，术后三次换药竟无人发现异常，直至患者出现中毒性休克前兆才被确诊。
腐败的医用纱布在体内会引发灾难性后果。微生物检测显示，这块滞留20天的纱布已滋生铜绿假单胞菌和大肠杆菌，其释放的内毒素导致患者C反应蛋白飙升至186mg/L（正常值＜10）。主治医师坦言："如果再晚两天取出，可能引发多器官衰竭"。目前李女士虽脱离危险，但需长期使用抗生素，子宫内膜也形成永久性瘢痕。
类似"纱布遗留"绝非个案。国家卫健委统计显示，2022年全国上报的手术异物遗留事件达47起，其中83%涉及纱布类敷料。某省级医院开展的研究发现，夜间急诊手术的器械清点缺失率是日常手术的3.2倍。而最常发生遗留的部位，正是阴道这种隐蔽腔道，占比高达34%。
这起事件暴露出多重系统漏洞：手术室未执行强制性的"双人核查"制度、电子扫描系统形同虚设、术后护理缺乏基本触诊检查。更值得深思的是，涉事医护最初坚称"绝对不可能遗漏"，直到影像学证据摆在面前才承认失误。这种防御性医疗态度，往往使小过错酿成大事故。
目前全国已有37家医院试点"智能纱布管理系统"，每块纱布植入RFID芯片，清点时用扫描枪一扫即可。但技术手段终究是辅助，重塑严谨的手术文化才是根本。正如某医疗质控专家所言："再先进的系统，也比不上医护人员对生命的敬畏之心"。这起事件再次证明：医疗安全的红线，必须由制度与良心共同守护。
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